Andrey_Zamesin (drey_scherfeld) wrote,
Andrey_Zamesin
drey_scherfeld

Терапевт-диспетчер "бесполезной поликлиники"



Терапевт-диспетчер "бесполезной поликлиники".
Или то самое слово, которое необходимо замолвить о земском враче.

В последнее время на просторах рунета и в социальной рекламе стало модно рассказывать о преимуществах врачей общей практики (ВОП) для московского здравоохранения. Небезосновательно напрашивается мысль, что все эти "творения" являются частью пиар-компании московского Департамента здравоохранения по продвижению идеи о внедрении ВОПов в московские поликлиники. Можно только гадать, чем грозит данная инициатива - заменят ли ВОПы в будущем всех терапевтов, и практически всех специалистов, или будут отдельным структурным подразделением амбулаторных центров. Но совершенно точно можно сказать, что сейчас всячески пытаются принизить значение другого врача широкого профиля, основу когда-то прогрессивной Семашковой системы здравоохранения - участкового терапевта.

Мне, как человеку "с земли", отдавшему уже более 10 лет жизни этой профессии, совершенно очевидно, что далёких от медицины людей пытаются ввести в заблуждение, подменяя понятия и выдавая желаемое за действительное. Сказать, что в участковой службе на настоящий момент всё хорошо невозможно. Действительно проблемы есть, их не мало, и они требуют решения. А вот из за чего эти проблемы возникли, как их можно решить, и будет ли ВОП достойной альтернативой участковому терапевту, мы попытаемся разобрать в данной статье.

Терапевт-диспетчер.
Сегодня часто приходится слышать, что современные терапевты разучились лечить и превратились в обычных диспетчеров, которые на основании жалоб пациента лишь направляют больных к специалистам различных профилей, не оказывая помощи сами. И эта мысль настолько засела в головах не только начальников, коллег из стационара и пациентов, что становится обидно за коллег-терапевтов и свою профессию. Пациенты зачастую приходят к терапевту уже со списком из специалистов, к которым их необходимо направить. В ответ же на предложение рассказать о том, что их беспокоит и предложение оказать пациенту помощь, часто следует ответ, что им не нужны назначения терапевта, нужна консультация специалиста.

Почему так происходит и было ли так всегда?

Земства.
Вернемся на 200 лет назад. Именно 200 лет назад, в начале 19 века, в России начала зарождаться общественная медицина - медицина направленная на улучшение здоровья всего населения страны, а не только доступная дворянскому сословию. В середине 19го века, вместе с земской реформой, появилось и такое понятие как земский врач.
Значительный след в развитии общественной медицинской мысли в стране оставило Полтавское общество врачей. Его председатель доктор медицины князь Н. А. Долгорукий в 1865 г. - выступил на первом губернском земском собрании с предложением организовать бесплатную медицинскую и медикаментозную помощь всему сельскому населению губернии.
Особый интерес представлял проект организации участковой медицинской помощи сельскому населению. Один участок должен был обслуживать 25—30 тыс. жителей; его базой должны быть участковая больница, аптека и два приемных (амбулаторных) покоя: один при больнице, другой — в наиболее удаленном от больницы участке волости. Штат медицинского участка должен был состоять из 1 врача, 2 фельдшеров и 1 повитухи. Руководящая роль в организации медицинской помощи отводилась Медицинскому совету при губернской земской больнице. В уездах предполагалось наличие отделов земской медицины.
Земская медицина как порождение прежде всего дворянского самоуправления по своей политической сути была “помещичьей”. Помещики на местах решали быть ей или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом заключалась основная особенность земской медицины.

Реформа Семашко.
После октябрьской революции 1917 года одной из самых серьезных сложностей был полнейший кризис системы здравоохранения.
Заняться этим вопросом советское правительство попросило выдающегося медицинского деятеля Николая Александровича Семашко.
Основными идеями Семашко стало создание централизованной медицинской системы, в которой абсолютно все учреждения подобного плана подчинялись и отчитывались перед новым центральным органом, и предоставление бесплатного обслуживания для всех слоев населения.
По результатам реформ, каждый человек был привязан к определенному медицинскому учреждению по месту своего проживания. Фактически такая система осталась и в наше время без каких-либо серьезных изменений.
Медицинская система уделяла особое внимание вопросам материнства и рождения. Акушерство и Педиатрия были выделены в отдельные отрасли и стали одной из важных особенностей советской медицины.
Еще одной важной реформой стала профилактика заболеваний, а также устранение изначальных причин их возникновения, притом как медицинских, так и социальных. На различных производственных предприятиях страны, которые в то время создавались с большой скоростью, организовывались медицинские части, которые занимались выявлением, профилактикой и лечением профессиональных заболеваний.
За несколько десятков лет полностью изменилась советская медицина, выросло несколько поколений квалифицированных специалистов, благодаря работе которых каждый гражданин Советского Союза мог рассчитывать на предоставление качественной, оперативной и совершенно бесплатной медицинской помощи, вне зависимости от степени тяжести конкретного заболевания.

Наши дни.
Шло время, Советский союз распался, появилось понятие страховой медицины, но основные принципы семашковской медицины продолжали существовать. Бесплатность и участковость. Однако, если говорить о Москве, врачебные участки много лет не пересматривались, несмотря на точечную застройку и постоянный прирост населения, и со временем стали составлять в спальных районах 2500 - 5000 человек, вместо 1700, регламентированных для крупных городов советской системой, и 1500 в европейских странах. Одновременно с этим росли требования контролирующих органов к качеству оформляемой документации, количество всевозможных бланков, журналов и отчетов. Также рос и спрос на медицинские услуги, а вместе с ним и количество посещений в смену на одного врача.
Всё это неизбежно вело к тому, что участковый врач превращался в диспетчера, ставившего предположительный диагноз и направлявшего к соответствующему специалисту.

Постепенно у всех врачей сложился стереотип: болит живот - к гастроэнтерологу, горло - к отолярингологу, глаз - к окулисту, полнота - к эндокринологу, и т.д. Это касается не только терапевтов. До сих пор регулярно приходится сталкиваться с направлениями от дерматологов к гастроэнтерологу, если они подозревают проблемы с желудком, от ЛОРов к эндокринологу из за храпа, связанного с полнотой и т.д.

Однако, оптимизация здравоохранения, проводимая в Москве в последние 3 года вносит свои коррективы. Сокращая специалистов, организаторы здравоохранения внезапно вспомнили, что негоже быть врачом-распределителем терапевту, которого система многие годы превращала в диспетчера, давя непомерной человеко-потоковой и бумажной нагрузкой, неоставляющей времени не только на то, чтобы лечить, но даже на то, чтобы подумать.

И, тем не менее, участковые терапевты, как бы руководители здравоохранения и некоторые врачи стационаров не пытались умолить их работу и знания, всегда были врачами широкого профиля. Из покон веков справлялись самостоятельно и с кардиологической патологией, патологией дыхательных путей, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и мн.др. Особенно в сельской местности, где на много десятков, а то и сотен, километров просто не было других врачей.

В условиях искусственно созданного, благодаря сокращениям, дефицита специалистов, настала пора всем московским участковым врачам вновь стать лекарями и заняться лечением пациентов любой сложности самим. Показания для консультаций специалистов были резко сокращены. Но советский норматив приема на одного человека в 12 минут так и остался неизменным, несмотря на возросшую бумажную нагрузку и требования, и был заложен в электронную сетку новой компьютерной системы ЕМИАС.

Более того появилось требование московского Департамента Здравоохранения по улучшению доступности к врачу. И оно стало основополагающим. В нынешних условиях организаторов московского здравоохранения не волнует качество медицинской помощи. Только доступность. Она есть всё. Её регулярно контролирует Департамент здравоохранения. За отсутствие доступности исследований и консультаций врачей регулярно получают нагоняй руководители амбулаторных центров. И вовсе не волнуют ДЗМ объективные причины отсутствия этой доступности: отсутствие необходимого по нормативам Минздрава количества квалифицированных специалистов, дефицит которых возник в результате инициированных оптимизацией и сокращением финансирования увольнений кадров в 2014 - 2016гг.

Департамент московского здравоохранения давно уже вынашивает и постепенно воплощает в жизнь идею замены всех терапевтов, и специалистов, врачами общей практики (ВОПами), проученными на наспех созданных курсах, зачастую без отрыва от работы, зачастую услышавших на курсах всего по одной лекции по каждой специальности. Будут ли такие врачи достойной заменой специалистам, два года обучавшихся своему делу в ординатуре? Вопрос для меня, как для практикующего врача более чем с 10-тилетним стажем, имеющий однозначный ответ.

При этом требования к терапевтам, и ВОПам, всё более растут. Но абсолютно не растут возможности для выполнения этих требований. Всё теже 12 (а в некоторых учреждениях и 10) минут на пациента. За которые нужно не только помыть руки, собрать анамнез, заполнить электронную медицинскую карту (в системе ЕМИАС, которая регулярно висит и выполнение всего одного шага в ней зачастую занимает не менее 20 секунд, а таких шагов нужно выполнить несколько десятков для одного пациента), осмотреть пациента, выписать рецепты, назначить обследования, дать разъяснения по лечению и образу жизни и мн.др.
По моему личному опыту первичный прием пациента занимает не менее 15 минут, а зачастую и все 30. Повторный - несколько меньше. Но не менее 12 минут.

А теперь представьте, что терапевт, или врач общей практики (всё равно), должен теперь заменить всех специалистов. Т.е., к примеру, дать полностью рекомендации не только по лечению артериальной гипертонии, но и сахарного диабета, скорректировать лечение как невролог, и ещё осмотреть уши. Представьте - он все это умеет. Но, как вы думаете, уложится ли он в приславутые 12 минут? А больше ему никто не дает. Хотя Минздрав давно уже рекомендовал врачу общей практики 18 минут на пациента, терапевту - 15 минут.
Но доступность превыше всего.

И не только доступность специалиста, но и большинства исследований. В погоне за доступностью исследований московские взрослые и детские амбулаторные центры дошли уже до крайностей. Современный московский врач государственной поликлиники не имеет права самостоятельно назначить ни одно обследование, помимо рентгеновского исследования, анализа крови и мочи.
В некоторых учреждениях, например ДГП 125 ДЗМ (СВАО), даже биохимическое исследование крови идет строго через контроль руководителя филиала, так что многие врачи предпочитают его попросту не назначать.
В Диагностическом Центре 5, где я работаю, все не настолько плохо. Однако все УЗИ исследования, суточные мониторирования, эндоскопические исследования, идут через контроль заведующего отделением.

Несмотря на то, что ни в одном подзаконном нормативном акте этого не предусмотрено, врачи московских поликлиник не имеют право теперь самостоятельно назначать и записывать на вышеуказанные исследования. Так кто делает врачей писарями и диспетчерами, если не само региональное руководство здравоохранения? Ведь для них важнее благостная картина в электронном аналитическом центре ЕМИАС (в котором якобы доступность исследований 6 дней), чем реальная доступность медицинской помощи (в реальности пациенты вносятся в бумажные журналы и неделями - месяцами ждут исследований и консультаций специалистов).

Необходимость новой реформы системы здравоохранения в России и правда давно уже назрела. Однако по факту реформ нет, лишь видимость хорошей мины при плохой игре.
Tags: ВОП, ДЗМ, Землянухина, медицина, общество, терапевты

Posts from This Journal “Землянухина” Tag

  • Оптимизация врачебных сердец.

    Оригинал взят у amfeiya в Оптимизация врачебных сердец. Сегодня в моей практике произошел случай, о котором я не могу промолчать. У…

  • И снова о "жёлтых" профсоюзах.

    Оригинал взят у amfeiya в И снова о "жёлтых" профсоюзах. История с нарушением прав работников Профсоюзом работников…

  • Невредная работа.

    Оригинал взят у amfeiya в Невредная работа. Как Профсоюз работников здравоохранения помог медиков вредности лишить. Во многих ЛПУ…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments